АНКЕТА РО ВОРДИ Москва
Региональная анкета социальной паспортизации семей, растящих детей-инвалидов и инвалидов старше 18 лет, нуждающихся в представительстве своих интересов

Целями проводимой социальной паспортизации/ анкетирования являются:
-  выделение в регионе основных проблем общего характера в семьях с детьми-инвалидами, инвалидами с детства, в зависимости от социального положения семьи, диагноза и тяжести состояния ребенка и взрослого, возможности его обучения/социальной адаптации  и т.д.;
- учет проблем общего характера на основании опроса для формирования предложений к региональным властям с целью улучшения положения детей-инвалидов и инвалидов с детства и их семей;
- адресная помощь семье.

Форма опроса:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Родитель (опекун/попечитель)
Фамилия Имя Отчество: *
Номер телефона: *
Административный округ
Район/Поселение *
Индекс, Адрес: *
E-mail:
2. Ребенок-инвалид (инвалид с детства, инвалид старше 18 лет)
Фамилия Имя Отчество: *
Дата рождения инвалида: *
MM
/
DD
/
YYYY
Характер нарушений (выбрать из перечня). Внимание! Можно отметить не более двух позиций. Если нарушений больше, указывайте основное и дополнительно отмечайте "сочетанные" *
Required
Диагноз (по желанию):
Комментарии к диагнозу (передвигается самостоятельно/нет, речевой/безречевой, нуждается в постоянном присмотре/навыки самостоятельности, возможность к обучению, трудоспособности, профориентации - полная/частичная, ориентация в социуме - полная/частичная, с помощью родителей, близких).
3. Состав семьи
*
Есть ли у ребенка с ОВЗ братья/сестры?
Clear selection
Численность семьи (по желанию)
Кто проживает совместно и непосредственно участвует в воспитании и уходе (по желанию)
Есть ли внешняя помощь семье по уходу за инвалидом: *
Частота помощи:
Clear selection
Кто оказывает помощь?
Clear selection
4. Родители/опекуны
Мама *
В случае, если мама не работает, укажите готовность работать
Clear selection
Опишите необходимые условия, для выхода мамы на работу
Укажите образование и профессию (по желанию)
Папа
Clear selection
5. Доходы семьи (суммы не обязательно)
*
Required
6. Как вы оцениваете уровень жизни вашей семьи
*
8. Обращались ли с просьбами в различные официальные инстанции?
*
Укажите в какие инстанции
С какими просьбами обращались?
Clear selection
Получили ли помощь
Clear selection
Опишите, пожалуйста, кратко суть просьб:
9. Были ли у вас проблемы в сфере медицинского обслуживания
*
Оцените качество медицинского обслуживания в вашем регионе по 5 бальной шкале: *
Низший балл
Высший балл
Опишите кратко суть проблем
10. Есть ли проблемы с санаторно-курортным лечением?
Clear selection
Получаете ли Вы ежегодно санаторно-курортное лечение? *
Оцените качество организации санаторно-курортного лечения в Вашем регионе по 5 бальной шкале: *
Низший балл
Высший балл
Опишите возникающие проблемы
Отказывают в выдаче справки 070у, не ставят в очередь на санкур по сопутствующим, и т.д.
11. Есть ли проблемы с организацией летнего отдыха?
*
Оцените качество организации летнего отдыха в Вашем регионе по 5 бальной шкале: *
Низший балл
Высший балл
Комментарий (по желанию)
12. Нуждается ли Ваш ребёнок в технических средствах реабилитации?  
Clear selection
Получаете ли Вы все указанные в ИПР/ИПРА средства реабилитации?
Clear selection
Все ли рекомендованные специалистами ТСР вписаны БМСЭ в ИПРА при освидетельствовании?
Clear selection
Оцените обеспечение ТСР в вашем регионе по 5 бальной шкале:
Низший балл
Высший балл
Clear selection
Комментарий (по желанию)
Возникают ли проблемы при получении средств реабилитации, если да - какие? Оборудованы ли подъезд вашего дома и придомовая территория необходимыми приспособлениями для инвалидов (пандусы, парковки и пр.). Что нужно дополнительно?
13. Есть ли у ребенка льготы на получение бесплатных лекарств?  
*
Есть ли проблемы и сложности при  выписке и получении нужных вам препаратов?
Clear selection
Оцените обеспечение бесплатными лекарствами в вашем регионе по 5 бальной шкале: *
Низший балл
Высший балл
Комментарий (по желанию)
14. Как Вы считаете, достаточно ли в регионе/городе/муниципалитете центров реабилитации?
*
Если нет, то для детей и взрослых инвалидов с какими диагнозами необходимо открыть центры реабилитации?  Какие специалисты и направления реабилитации должны быть в этих центрах?
Оцените доступность реабилитации в вашем регионе: *
Низший балл
Высший балл
15. Проблемы в сфере образования
Вид образовательной организации которую посещает ребенок с ОВЗ: *
Форма обучения ребенка с ОВЗ в образовательной организации
Clear selection
Какой вид обучения Вы предпочли бы для своего ребенка (можно выбрать не один вид, если приемлемыми являются несколько): *
Required
Если ребенок обучается на дому, устраивает ли вас данная форма обучения
Clear selection
Если ребенок обучается на дому, сколько часов занятий в неделю предоставляется вашему ребенку образовательной организацией
Clear selection
Оцените качество предоставления услуг образования в вашем регионе по 5 бальной шкале
Низший балл
Высший балл
Clear selection
Комментарий (по желанию)
Были ли проблемы по устройству в образовательные учреждения, и если да – какие именно, довольны ли вы образовательным процессом/отношением к ребенку в данном учреждении, если нет – почему?
16. Возникали ли у вас проблемы с прохождением ПМПК?
Clear selection
Удовлетворены ли полученным заключением?
Clear selection
Созданы ли в образовательной организации специальные образовательные условия в соответствии с заключением ПМПК?
Clear selection
Оцените качество предоставления услуг ПМПК
Низший балл
Высший балл
Clear selection
Комментарий (по желанию)
17. Получаете ли Вы социальные услуги?
Clear selection
Знаете ли Вы, чем могут Вашей семье помогать органы соцзащиты?
Clear selection
Оцените работу организаций социального обслуживания в вашем регионе
Низший балл
Высший балл
Clear selection
Есть ли у вас предложения по улучшению работы организаций социального обслуживания?
18.  Были ли сложности  при взаимодействии с МСЭ при оформлении инвалидности?
*
Оцените деятельность МСЭ в вашем регионе по 5 бальной шкале: *
Низший балл
Высший балл
Опишите с какими сложностями вы столкнулись
19. Проблемы в какой сфере для вашей семьи, наиболее остро стоят в вашем регионе
 (выберите, пожалуйста, один ответ)
*
Required
20. Знаете ли вы свои права и права своего ребенка?
*
Консультация в какой сфере Вам необходима
21. Хотели бы вы участвовать/работать в общественных родительских организациях
Clear selection
Чего именно вы ожидали бы от общественной организации?
(помощи, общения, реализации своих идей и пр.)
22. Ваши предложения /дополнения к анкете в произвольной форме (образование, дневная занятость, досуг, профподготовка, отдых инвалидов и т.д):
23. Согласен (согласна)  на обработку персональных данных в указанных целях анкетирования
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms